异常子宫出血(功能失调性子宫出血)
概述
异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。既往所称的“功能性子宫出血”(功血)包括无排卵性功血和排卵性月经失调两类，属于异常子宫出血的范畴。年中华医学会妇产科学会建议不再使用“功能性子宫出血”(功血)。
无排卵性异常子宫出血(无排卵性功血)
病因
无排卵性异常子宫出血常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可发生。
青春期
下丘脑垂体卵巢轴(H-P-O轴)激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成，而无排卵发生。
绝经过渡期
卵巢功能不断衰退，卵泡近于耗尽，故不排卵
生育期
有时因应激、肥胖、多囊卵巢综合征等因素影响，也可发生无排卵。
病理生理
无排卵性异常子宫出血的机制
雌激素突破性出血
各种原因引起的无排卵，均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕激素对抗，从而引起雌激素突破性出血。分两种类型:
1.雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，出血时间长；
2.雌激素维持在较高水平，但因无孕激素作用，容易发生急性突破性出血，血量汹涌
雌激素撤退性出血
在单一雌激素作用下，子宫内膜持续增生。此时，若有一批卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然急剧下降，子宫内膜失去雌激素支持而剥脱出血
子宫内膜出血自限机制缺陷
表现为组织脆性增加、子宫内膜脱落不完全、血管结构和功能异常。
子宫内膜病理改变
无排卵性异常子宫出血患者的子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可发生不同程度的增生期变化，而无分泌期变化，少数可呈萎缩性改变。
增生期变化
多见于青春期患者，表现为增殖期子宫内膜、子宫内膜增生症。
萎缩性改变
多见于绝经过渡期患者，表现为子宫内膜菲薄萎缩，腺体少而小，间质少而致密。
临床表现
出血类型
取决于雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间。
无排卵月经
少数无排卵妇女可有规律的月经周期，临床上称为无排卵月经。
月经紊乱
多数患者表现为月经紊乱，即失去正常周期、出血间隔长短不一、出血量多少不一。
诊断
首先应排除生殖道、全身器质性疾病所致的子宫出血。
病史
应注意患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施；排除妊娠；是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖器肿瘤、感染、血液系统疾病、肝肾疾病、甲状腺疾病；近期是否使用过干扰排卵的药物。
体检
包括妇科检查和全身检查，以排除生殖系统结构异常和器质性病变，确定出血来源。
辅助检查
其目的是鉴别诊断、确定病情严重程度、是否有合并症
血液检查
包括全血细胞计数、凝血功能检查
hCG检测
有性生活史者，应行妊娠试验，以除外妊娠相关疾病
B超检查
可了解子宫内膜厚度及回声，有无宫腔占位性病变
BBT
基础体温测定(BBT)是诊断无排卵性子宫异常出血最常用的手段。无排卵性BBT呈单相型
性激素测定
可通过测定血孕酮值来判断有无排卵及*体功能
诊断性刮宫
诊刮是已婚患者的首选方法，兼有诊断和止血的双重作用
适用于年龄35岁，药物治疗无效、存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血
宫腔镜检查
可直视下选择病变区进行活检，诊断各种宫腔内病变
宫颈黏液
宫颈黏液结晶检查，根据羊齿植物叶状结晶的出现与否判断有无排卵
月经前仍可见羊齿结晶表示无排卵，目前已较少应用
①已婚(尤其绝经期)无排卵子宫异常出血，激素治疗前应常规诊刮，以排除宫腔内器质性病变
②青春期无排卵子宫异常出血可直接行激素治疗，对诊断性刮宫应慎重。
子宫异常出血的诊断步骤
病史、体检、辅助检查
排除生殖器官或全身脏器病变
≥35岁
诊断性刮宫
不典型增生→子宫切除
增值期子宫内膜→激素治疗
＜35岁
激素治疗
有效
无效
有生育要求
宫腔镜、刮宫→根据结果进一步处理
无生育要求
宫腔镜、刮宫、内膜切除→仍有异常子宫出血→子宫切除
鉴别诊断
必须除外生殖器、全身性器质性疾病导致的异常子宫出血。
治疗
原则
青春期少女以止血、调整月经周期为主。
生育期妇女以止血、调整月经周期、促排卵为主。
绝经过渡期妇女以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为主。
止血
性激素为首选药物。对大量出血者，应在性激素治疗6小时内见效，48小时内出血基本停止，若96小时仍不止血，应考虑有器质性病变。
适应证
药理作用
备注
雌激素
Hb＜80g/L的青春期患者(体内雌激素不足)
应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血
戊酸雌二醇、结合雌激素可口服或肌内注射
孕激素
体内已有一定雌激素水平、Hb80g/L、生命体征稳定的患者
使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜完全脱落，此法不适用于严重贫血者
地屈孕酮、微粒化孕酮、醋酸甲羟孕酮口服，*体酮肌内注射
雌孕激素联合用药
长期而严重的无排卵子宫异常出血
联合用药的止血效果优于单一药物
严重持续无规律出血应连用3个月
第三代短效口服避孕药、如去氧孕烯-炔雌醇
孕激素内膜萎缩法
不适合青春期患者
高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩
炔诺酮，左旋炔诺酮
雄激素
绝经过渡期患者
可拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血
丙酸睾酮肌内注射
刮宫术
绝经过渡期、病程长生育期患者首选刮宫；大量出血且药物无效
刮宫可迅速止血，并具有诊断价值无性生活史的青少年除非要除外子宫内膜癌，否则不宜刮宫
对于超声检查提示宫腔内异常者，可在宫腔镜下活检，以提高诊断率
调节周期
对于无排卵性异常子宫出血患者，止血只是治疗的第一步，几乎所有患者都需要调整周期。调整周期是治疗的根本，也是巩固疗效、避免复发的关键
方法
适应证
备注
雌、孕激素序贯疗法
内源性激素水平不足的青春期患者
出血第5天开始用药：雌激素连用21天，使用雌激素后第11天加用孕激素。3个周期为1疗程。
即人工周期
雌、孕激素联合疗法
可以很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者
避孕药：多由雌激素和孕激素配伍而成。出血第5天开始吃避孕药，连续21天。1周为撤药性出血间隔。3周期1疗程。
即口服避孕药
孕激素法
体内有一定雌激素水平的各年龄段患者
月经后半期（第16-25日）服用孕激素，酌情使用3-6个周期。
即后半周期疗法
性激素宫内释放系统
生育期或围绝经期、无生育要求的患者
炔诺孕酮宫内缓释系统
促排卵
适用于生育期、有生育要求者，尤其是不孕患者。青春期不宜使用。
常用药物
适应证
备注
氯米芬
临床上最常用的促排卵药物
月经期第5日期，每晚口服50mg，连用5日
hCG
体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者
常与其他促排卵药物联用
尿促性素
对氯米芬效果不佳要求生育、尤其不孕患者
每支尿促性素(hMG)含FSH及LH各75U
手术治疗
适用于药物治疗无效、无生育要求的患者，尤其是年龄较大的患者，手术方式包括子宫
内膜去除术、子宫切除术等。
青春期+生育期
止血
大量出血→大剂量雄激素(子宫内膜修复法)
小量出血→孕激素占优势的口服避孕药
调周期
人工周期、孕激素后半周期疗法、口服避孕药
绝经过渡期
止血
急性出血→大剂量孕激素(药物刮宫法)
药物无效→刮宫术(最有效的止血方法)
调周期
孕激素后半周期疗法，口服炔诺酮(妇康片)
排卵性异常子宫出血
概述
排卵性异常子宫出血较无排卵性异常子宫出血少见，多发生于生育年龄妇女。患者有周期性排卵，主要包括*体功能不足、子宫内膜不规则脱落、子宫内膜局部异常所致异常子宫出血。
*体功能不足和子宫内膜不规则脱落
无排卵异常子宫出血
*体功能不足
子宫内膜不规则脱落
好发人群
青春期、绝经期
生育期
生育期
病因
卵巢不排卵，导致孕激素缺乏，子宫内膜受雌激素单一作用而呈增生期变化
月经周期中有卵泡发育及排卵，但*体期孕激素分泌不足或*体早衰，导致子宫内膜分泌反应不良、*体期缩短
月经周期有排卵，*体发育良好但萎缩期过长，导致子宫内膜不规则脱落
诊刮时机
月经来潮6小时内
经前期(预计月经来潮1-3天)
月经5-6日
子宫内膜
多呈增生期改变，少数呈萎缩性改变，无分泌期改变
分泌反应较实际周期日至少落后2日
仍有分泌反应，分泌-出血-增殖期内膜并存
月经周期
不正常，可长可短
多为月经周期缩短
正常
经期
长短不一
正常
延长
经量
可多可少，可点滴状，可休克
可正常
增多
基础体温
单相型
双相型(*体期短)
双相型(*体萎缩不全)
主要治疗
①性激素止血
②调节月经周期
③促排卵，手术治疗
①氯米芬促卵泡发育
②hCG促LH峰形成
③补充孕激素，口服避孕药
①补充孕激素(*体酮)
②hCG促进*体功能
③复方短效口服避孕药
子宫内膜局部异常所致异常子宫出血
是指原发于子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血
临床表现
可表现为月经过多(80ml)、经间期出血、经期延长，而周期、经期持续时间正常。
诊断
目前尚无特异性诊断方法，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定
治疗
先行药物治疗，刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。无生育要求者可行子宫内膜切除术。
天韵德源