目的探讨使用卡前列素氨丁三醇预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床效果和经济成本。
方法采用前瞻性研究方法，将例拟行剖宫产的瘢痕子宫孕妇随机分为两组，分别注射卡前列素氨丁三醇（卡前列素氨丁三醇组，例）和生理盐水（对照组，例），比较两组术中及术后出血量、产后出血发生率和血液制品输注率，比较两组住院费用及其构成，以及人力资源成本差异。
结果卡前列素氨丁三醇组术中及术后的出血量，以及产后出血和输入血液制品比率均较对照组（P＜0.05）；卡前列素氨丁三醇组住院费用并未显著增加（Ｐ＞0.05），反而降低了使用血液制品、抗生素费用和护理费用，减少了手术时间、住院时间和家属误工时间（Ｐ＜0.05）。
结论预防使用卡前列素氨丁三醇可减少瘢痕子宫剖宫产妇女术后出血量，且不增加医疗等总费用。
瘢痕子宫通常为剖宫产、子宫肌瘤摘除、子宫穿孔或者子宫破裂修复以及子宫成形术所致，其中剖宫产是瘢痕子宫的最主要原因。目前我国剖宫产率呈持续上升趋势，导致瘢痕子宫的发生率也持续升高。随着我国计划生育*策的逐渐放开，瘢痕子宫分娩带来一系列问题。子宫瘢痕的特点为瘢痕部位肌纤维愈合不良，胶原纤维增加，弹性纤维减少，其引起的子宫收缩功能下降是再次剖宫产出血的重要原因。卡前列素氨丁三醇作为一种强效子宫肌肉收缩剂而被应用于难治性产后子宫出血。目前国内有研究报道预防使用卡前列素氨丁三醇可减少产后出血风险。虽然卡前列素氨丁三醇具有良好的临床应用效果，但是由于其价格昂贵，目前尚无证据显示可以推广使用卡前列素氨丁三醇预防瘢痕子宫产后出血。本文采用前瞻性对照研究，探讨对瘢痕子宫剖宫产妇女预防使用卡前列素氨丁三醇的有效性和可行性。本研究经本院伦理委员会审批通过。
1资料与方法１．１研究对象
年3月～年3月在本院产科住院分娩，需进行剖宫产的瘢痕子宫妇女例。纳入标准：有剖宫产、子宫肌瘤摘除、子宫穿孔或子宫破裂修复史，以及子宫成形术史的住院分娩妇女。排除标准：产前血常规检查结果异常；严重肝肾功能不全；严重心脑肺疾病；合并严重盆腔感染；对治疗药物过敏。所有患者按照随机数表法分为卡前列素氨丁三醇组和对照组。所有对象知情同意，并签署知情同意书。
１．２方法
两组对象均接受相同的术前准备和麻醉，采用改良剖宫产术式，取子宫下段横切口，吸净羊水、娩出胎儿后常规静滴缩宫素２０Ｕ，卡前列素氨丁三醇组同时肌注卡前列素氨丁三醇２５０μｇ（欣母沛，辉瑞制药有限公司，美国），对照组同时肌注生理盐水１ｍｌ。统计两组术中、术后２ｈ、术后２４ｈ的出血量，产后出血及术后２４ｈ内输入血液制品比率，分析两组经济成本（总费用、欣母沛费用、血液制品费用、抗生素费用、护理费用、手术时间、住院时间、家属误工时间）。出血量结合容积法、称重法和面积法进行计算。容积法：产后通过容器收集血液，放入量杯测量。称重法：采用干敷料吸血称重，失血量＝［胎儿娩出后接血敷料湿重（ｇ）－接血前敷料干重（ｇ）］／１.05ｇ／ｍｌ。面积法：出血浸透１０ｃｍ×１０ｃｍ纱布４层为10ｍｌ计算。产后２４ｈ出血量＞ｍｌ为产后出血。
１．３统计方法
采用SPSS16.0软件分析数据。计量资料数据以均数±标准差表示，各组数据比较前行方差齐行检验，如方差齐则进一步行方差分析或ｔ检验，如方差不齐则行变量变换再行方差分析或ｔ检验；计数资料行χ２检验。检验水准均为ａ＝0.05。
2结果２．１基础资料比较
两组入组时一般情况（年龄、体重、血压、糖尿病比率）无统计学差异；术前凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血酶时间、凝血酶原国际化标准比值、纤维蛋白原无统计学差异；两组对象瘢痕子宫原因和分娩情况也无统计学差异。具有可比性。见表１。
２．２术中及术后出血情况比较
卡前列素氨丁三醇组术中、术后２ｈ、术后24ｈ出血量均低于对照组（Ｐ＜0.05）；卡前列素氨丁三醇组产后出血和输入血液制品比率也低于对照组（Ｐ＜0.05）。见表２。
２．３费用比较
卡前列素氨丁三醇组住院总费用稍高于对照组组，但差异无统计学意义（Ｐ＝０.）；卡前列素氨丁三醇组费用构成中，卡前列素氨丁三醇费用、血液制品费用、抗生素费用、护理费用均较对照组低（Ｐ＜0.05）；而卡前列素氨丁三醇组手术时间、住院时间和家属误工时间均较对照组组低（Ｐ＜0.05）。见表３。
3讨论本研究结果显示，预防使用卡前列素氨丁三醇可减少术中及术后出血量，同时减少产后出血和输入血液制品，且未显著增加总费用。其原因是卡前列素氨丁三醇组增加的费用与对照使用的血液制品、抗生素和护理费用相当，此外预防使用卡前列素氨丁三醇组可显著减少手术时间、住院时间和家属误工时间等成本。产后出血是低收入国家产妇死亡最常见的原因，而产后出血最常见的原因为宫缩乏力。子宫瘢痕组织弹性下降，出现宫缩乏力的可能性比普通产妇更大，产后出血的风险也大幅增加，因此积极预防宫缩乏力是降低瘢痕子宫出血量和产后出血发生率的关键。临床常用宫缩药物有缩宫素、米索前列醇、卡孕栓和卡前列素氨丁三醇等。卡前列素氨丁三醇商品名为欣母沛，是美国２０世纪９０年代研发合成的前列腺PGF2a的衍生物，由于其分子结构中15位的甲基取代了羟基，使其水溶性增加，作用更为持久，生物活性更强。卡前列素氨丁三醇的药代动力学研究发现，其起效时间很短。而临床实验证明，单次卡前列素氨丁三醇即可起到明显止血作用，所以本研究选择单次注射。同时，卡前列素氨丁三醇具有强烈收缩子宫平滑肌的作用，可使子宫内压力增加，闭合开放的血窦和血管，从而达到止血的目的。此外，卡前列素氨丁三醇能促进子宫平滑肌细胞间隙连接形成和增强子宫平滑肌收缩蛋白的能力，从而达到增强子宫收缩和止血的目的。大量的临床研究发现使用卡前列素氨丁三醇可以有效治疗难治性产后出血。也有研究证实预防性使用卡前列素氨丁三醇可减少产后出血量和产后出血发生率。本研究结果显示预防性使用卡前列素氨丁三醇减少了该组瘢痕子宫妇女剖宫产术中、术后出血量以及产后出血发生率和输血率，与国内外研究的结果相吻合，证实了预防性使用卡前列素氨丁三醇对于减少瘢痕子宫剖宫产术后出血量的有效性。目前大多数产科医生仅接受使用卡前列素氨丁三醇用于治疗难治性产后出血，其原因是卡前列素氨丁三醇价格昂贵（元，μｇ／ｍｌ）可能增加产妇的经济负担，因此虽然有研究支持预防使用卡前列素氨丁三醇组具有积极的临床效果，但是该方法仍未在临床普及。从本研究结果来看，预防使用卡前列素氨丁三醇并没有增加瘢痕子宫剖宫产妇女的总费用，原因是卡前列素氨丁三醇组输血费用、抗生素使用费用和护理费用均低于对照组，且减少了住院时间、手术时间和家属误工时间。本研究显示，预防使用卡前列素氨丁三醇在减少瘢痕子宫剖宫产产后出血方面具有临床优势，且不增加总费用，值得临床应用。
原文刊载：中国计划生育学杂志年12月第23卷第12期
编辑：张校周余陈鑫杨博
顾问：何巧刘为峰
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