功血系列问答（6）更年期排卵障碍性异常子宫出血的治疗措施
问：43岁，不规则出血20天，子宫内膜厚16mm，大小基本正常，子宫肌瘤16mmx11mm，血色素g/L。请问怎么止血，是诊刮后用避孕药调经还是先查激素?使用了孕激素再诊刮，会影响诊刮结果吗？另外患者有子宫肌瘤，可否使用孕激素调月经？
太原市妇幼保健院李艳老师解答：
对围绝经期不规则出血的患者，首先应排除器质性疾病，血液系统疾病及妊娠相关疾病，常规检查肝、肾功能及血常规（因为严重的肝肾功能不全也可引起不规则出血），才能暂考虑为无排卵性异常子宫出血即排卵障碍性异常子宫出血AUB-O型。治疗措施主要有：止血、调整月经周期。
1.止血
止血分为性激素治疗、刮宫术和辅助治疗。
?性激素止血有4种：A.子宫内膜脱落法；B.子宫内膜修复法；C.子宫内膜萎缩法；D.复方短效口服避孕药。
当血Hb大于80g/L,使用子宫内膜脱落法。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留部分内膜，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，但有可能会导致Hb下降20g～30g，所以使用此方法时，血红蛋白不要太低，否则会造成人为的贫血。所以术前查血常规是很有必要的。
当Hb小于80g/l，一般情况比较差时，对于青春期无排卵性异常子宫出血的孩子，可以使用子宫内膜修复法（只用于青春期的孩子），使用雌激素修复内膜。青春期孩子雌激素往往并不低，有时在~pg/ml左右,所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她体内分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐要用到12~18片甚至有用到30片的报道，使用这么大的雌激素副反应也比较大，而且当Hb升高至正常后，最后还是要用孕激素撤退出血。
青春期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变；另外避孕药的使用分四级，一级没有任何限制：其中，年龄要求为月经初潮至40岁，体重指数小于30kg/m2。
更年期无排卵性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的；也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于更年期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，前提是（1）不吸烟；（2）排除心血管及血栓高危因素的患者。
?刮宫术指征
9年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁、内膜厚度12mm、异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫；年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁、长期不规则子宫出血、伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压肥胖糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变才建议去做诊刮术。
该病人此次出血之前月经基本规律，虽然内膜16mm比较厚，但考虑子宫内膜病变可能性不大，对照刮宫的指征，可先用性激素治疗。患者血色素g/L，可用子宫内膜脱落法，最好用*体酮注射液40mg/日（因为肌注的*体酮血药浓度比较稳定）共5天，后3天加用丙酸睾丸酮50mg/日。用丙酸睾丸酮的目的是因为子宫内膜偏厚，减少撤退出血时的血量，丙酸睾丸酮原则上以不超过mg/月即可。
此期间我们需观察两点：（1）用药时的出血改善情况；（2）停药后的撤退出血情况。
如果用药时出血明显减少或血止；停药后出血不超过7天，即表明子宫内膜病变可能性小，待血止后复查B超看内膜薄厚及均匀度，如仍然比较厚，不均匀或形态不规则，则行宫腔镜检查。
如果用药时出血增多或停药后出血超过10天，则考虑子宫内膜病变可能性大，则需行宫腔镜检查。
此时大家担心使用孕激素后，会不会影响诊刮出来的内膜结果呢?子宫内膜的病变包括单纯性增生、复合性增生、不典型增生、子宫内膜癌，单纯性增生治疗和调整月经周期是一样的，只要每个月后半周期补充孕激素即可，但是复合性增生以上的病变则须要大剂量的孕激素治疗3个月，3个月后再次诊刮。如果病人为复合性增生以上的病变，我们用了十几天或是二十几天的避孕药或孕激素就可以转化子宫内膜吗?肯定是转化不了的，那对子宫内膜的影响无非病检为分泌期的改变或者蜕膜样改变，此时我们要明白这是使用孕激素的原因。
2.调整月经周期
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是围绝经期出血，围绝经期无排卵性异常子宫出血首先是缺乏了孕激素，正常人月经中期雌激素大于pg/ml持续50个小时以上，就会对LH正反馈作用，LH达到高峰，从而诱发排卵，排卵后产生孕激素。而围绝经期，卵巢储备功能降低，此时卵泡数量和质量都下降了，月经中期雌激素小于或即使大于pg/ml，却不能持续50个小时，就不能诱发LH高峰，没有高峰就不能排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。
我们应遵循缺什么补什么的原则，定期补充孕激素即可。可月经后半周期用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根在于卵巢储备功能降低，这个病根我们是去除不了的，所以再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经，或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了，须要进行绝经相关激素治疗了。另外大于40岁的病人在调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以尽量少用。
此患者有子宫肌瘤（患者子宫大小正常，不考虑不规则出血与子宫小肌瘤有关），补充孕激素调整月经周期时，会不会导致肌瘤长大呢？因为患者以前在月经正常时，排卵后她自己会产生孕激素，子宫肌瘤也就长这么大，现在她不排卵了，自己产生不了孕激素了，我们给她补充生理剂量的孕激素，对子宫肌瘤影响是不大的。
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