功能性子宫出血

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子宫积脓犬猫的麻醉考量 [复制链接]

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问?:子宫积脓的流行病学特点您了解么?

答?:子宫积脓是指子宫继发细菌感染后的感染性和炎性疾病,通常在动物发情后4个月内发病,其中大肠杆菌是最常见的病原体。患病机制与激素有关,孕酮增加了致病菌的感染机会,在致病过程中起关键作用。有研究统计,犬1年的总发病率约为/;而子宫积脓在猫中并不常见,2.2%的患猫是在13y之前被诊断,1年的发病率约为17/。子宫卵巢切除术是最安全、最有效的治疗方法,该方法可以彻底消除感染源,防止复发。但在某些特定病例中要考虑内科管理。值得注意的是?:子宫积脓可导致全身性疾病,严重时会导致内*素血症、败血症和全身性炎症反应(SIRS),危及病患生命!因此,子宫积脓病患是要立即开展治疗的,疾病可能迅速恶化,早期诊断、稳定病情、合理治疗可以增加病患生存的机会。子宫积脓症的死亡率为3-20%,但如果发生更严重的系统性疾病或并发症(如子宫破裂、腹膜炎或败血性休克),死亡率就会相当高。猫子宫积脓和子宫破裂的死亡率约为57%。问?:子宫积脓病患的临床表现是什么?体格检查要点是哪些?答?:临床症状因疾病的严重程度而异,可能包括厌食、体重减轻、沉郁、嗜睡、呕吐、腹泻、多饮、多尿以及出血性脓性阴道分泌物。如果子宫颈是闭合的,将没有阴道分泌物排出,系统性疾病则更为严重。体格检查可能会看到:脱水、心动过速、呼吸急促、脉搏质量弱、黏膜苍白/充血/中*样、发热、腹部触诊疼痛(可能还会触及增大的子宫,腹部触诊应小心,脆弱易破裂)。问?:怀疑子宫积脓的病患应进行哪些检查?答?:该疾病在经典病例模型中很容易识别,但在子宫颈闭合或病史模糊的病例中往往具有挑战性。诊断是基于临床症状、体格检查、实验室检查(血液学)、以及影像学检查综合评估。实验室检查:CBC、生化、凝血、血气。常见白细胞增多、嗜中性粒细胞增多伴核左移、单核细胞增多、正色素再生性贫血低血容量和败血症导致的肝肾功能障碍脱水继发高蛋白血症或败血症导致的低蛋白血症血糖变化随败血症的进展由高血糖转变为低血糖(糖异生作用减少、糖原储存耗竭、葡萄糖利用率增加)当细菌溶解时,内*素被释放到循环中,引起局部和全身的炎症,导致发热、嗜睡、心动过速和呼吸急促,并可能引起致命性休克、DIC和全身性器官衰竭。循环的炎症介质和急性期蛋白可能增加,并可能存在高凝状态。子宫积脓中大约60%的母犬和86%的母猫会出现败血症。因此,子宫积脓被认为是急诊,需在动物体况稳定后通过手术清除感染源(子宫卵巢切除术)。特别是对于患有严重疾病、腹膜炎、器官功能障碍或子宫颈闭合的病患,不建议仅内科治疗。腹部侧位(a)和正位(b)X线图像。在中腹部和后腹部(箭头)存在多个严重扩张的不透明管状软组织结构,与子宫增大征象一致。该病患最终确诊为子宫积脓问?:麻醉前如何使动物更稳定,从而降低麻醉风险?答?:由于内*素血症和败血症风险,清除感染是必要的,但在术前必须通过充分的液体治疗稳定病患,纠正低血压、低灌注、休克、脱水、酸碱和电解质异常、低血糖、凝血障碍和器官功能障碍。应尽早使用针对常见病原体的广谱抗生素,同时避免具有肾*性的抗生素。此外,治疗期间应避免疼痛和应激,根据病患情况提供适宜的镇静和镇痛。多个部位留置大口径静脉留置针,以提供早期目标定向治疗。使用等渗晶体液,帮助恢复循环容量、组织灌注和DO2正常化;根据需要补充葡萄糖;关于胶体液在人类或兽医学中使用的有效性,目前尚无循证共识,而胶体液类型的选择和使用剂量也仍然存在争议;高渗(7.5%)盐溶液可考虑用于维持ABP和扩张血容量,注意监测电解质变化;凝血障碍考虑血液制品治疗,在计算总量时考虑对血管容积的影响;连续乳酸监测是评估病患对液体治疗的反应和复苏的终点。乳酸升高是DO2不足的一个主要迹象。除补充氧气外,还建议在整个稳定过程中评估连续ABP、体温、心率和节律、黏膜颜色、连续心电图、SpO2监测和血气分析;不再推荐在人类或动物中测量CVP评估对液体的反应性;但可通过建立中心静脉通路监测ScvO2;留置动脉导管可用于有创性ABP监测和动脉血气采样,但对于败血症和凝血异常病患,应权衡其益处和风险,特别是在猫科动物中;心血管休克的病患会出现血管舒张,尽管进行扩容复苏,仍可能还是低血压,可能需要使用血管升压药物或正性肌力药物支持。去甲肾上腺素是感染性休克病患的首选,如果无效,则增加抗利尿激素;还应评估iCa,低血钙时钙的补充有助于低血压的管理;如果病患交感神经疲劳,可考虑给予低剂量氢化可的松;但与危重疾病相关的皮质类固醇不足存在争议和不确定性。因此,给药方案、治疗持续时间以及逐步减少方案应由临床医生自行决定。问?:子宫积脓病患的麻醉和监测考量?答?:监测重点是维持血液动力学功能、氧合和疼痛管理。在诱导前,预吸氧,并开始监护,包括ECG和ABP评估。麻醉方案必须根据每个病患的具体需要而定。败血症病患可能处于休克状态,并刺激交感神经系统(SNS)维持DO2。但许多麻醉药物会钝化SNS的反应,损害心肌收缩性,并诱导血管扩张。因此,处于代偿性休克的病患在麻醉状态下可能会失代偿,特别是在麻醉前没有稳定的情况下。败血症动物通常会出现酸碱异常、血管麻痹、药代动力学和药物分布改变以及低血糖,所有这些都会减少病患对吸入麻醉剂和全身麻醉的需求。因此,需减少麻醉药物剂量。由于肝肾可能存在灌注异常,故建议给药方式为静脉注射,否则药物作用时间可能会延长。在制定麻醉方案时,除考虑药物禁忌外,还应考虑药物对心血管和呼吸系统的影响(见下表)。麻醉前用药的选择要考虑能够提供足够的镇痛和镇静,且减少诱导和维持麻药的需求:心血管不稳定或低血容量病患应避免使用吩噻嗪类镇定剂;由于CO和ABP的显著变化,危重病患通常避免使用α-2肾上腺素能受体激动剂(但一些数据表明,α-2肾上腺素能受体激动剂可改善感染性休克病患的微循环,减少去甲肾上腺素的需要量,这需要进一步的研究);苯二氮卓类药物可引起轻微的心肺抑制。对于危重病患,单次小剂量静脉注射可达到深度镇静状态,并可作为诱导剂使用;阿片类镇痛药物不影响心血管系统,但可能引发迷走神经介导的心动过缓,可用抗胆碱能药物纠正;阿片类药物应被认为是平衡麻醉方案中必不可少的部分,特别是在患病动物中;阿片类药物可发生剂量依赖性呼吸抑制,但这并不是药物使用的禁忌症,而是建议滴定给药,并做好监测;静脉给药优选芬太尼;同时,建议给予胃肠道保护剂,特别是病患未禁食、呕吐或有反流风险时。诱导麻醉药物应谨慎使用,建议使用最小剂量,缓慢滴定,以达到预期效果,最大限度地减少其对心血管的负面影响。不稳定病患的诱导麻醉可通过联合滴定芬太尼和苯二氮卓类药物实现;小剂量氯胺酮(术前静脉给药0.5mg/kg,术中CRI0.6mg/kg/h,术后24hCRI0.3mg/kg/h)可降低犬子宫积脓的炎症反应和术后血清c反应蛋白浓度(CRP);氯胺酮与苯二氮?类药物或丙泊酚联合诱导可保持心血管稳定性。然而,由于氯胺酮的直接心肌抑制作用可能导致低血压,因此建议儿茶酚胺缺乏的危重病患应注意;丙泊酚可降低心脏收缩力并诱发血管扩张,应缓慢滴定至效,并与其他药物(苯二氮?类药物、阿片类药物、氯胺酮)联用以减少所需剂量;此外,阿法沙龙1-2mg/kg静脉注射超过60s是可以接受的;败血症病患可能存在相对肾上腺皮质功能减退,依托咪酯对肾上腺皮质有抑制作用,应慎用或避免使用。吸入麻醉药物在维持麻醉时具有剂量依赖性心肌抑制、低血压和呼吸抑制。必须监测麻醉深度以防止麻醉过量,特别是在需要较低浓度吸入剂以及因血管麻痹导致血管扩张和低血压的败血症病患中。因此,建议尽可能减少吸入麻醉药物以减轻其对低血压的影响。如:可通过CRI芬太尼、氯胺酮或咪达唑仑等药物平衡麻醉;此外,犬CRI利多卡因具有节约麻醉药物、抗炎、抗内*素和可能的镇痛作用;硬膜外给予吗啡或局麻药可减少术中吸入麻醉剂的需求。然而,在败血症、凝血障碍或低血压时可能是禁忌证;另外,超声引导TAP阻滞可为围手术期腹壁提供区域镇痛。此外,在手术完成后,经腹腔或切口注射布比卡因(猫2mg/kg,犬4.4mg/kg)可提供术后镇痛。术中应常规监测和处理ECG、SpO2、ETCO2、HR、RR和体温等异常。抗胆碱能药物可用于治疗操作腹部器官时诱发的迷走神经介导的心动过缓;对于低血糖和败血症病患,建议每30-60min监测一次血糖,并根据需要静脉补充葡萄糖;可通过IPPV维持PaO2和正常的碳酸血症,并在连续血气检测的辅助下监测酸中*,调整通气;管理低血压以维持MAP在60-70mmHg以上可能需要正性肌力药物(多巴胺5-10μg/kg/min或多巴酚丁胺2-10μg/kg/min,可同时使用)、血管加压药(麻*碱0.05-0.5mg/kg、去甲肾上腺素0.1-1.0μg/kg/min、血管加压素0.01-0.01μg/kg/h)和/或钙支持,以及上文提到的节约吸入麻醉用量技术。在严格管理下持续的低血压可通过停止吸入麻醉并过渡到全静脉麻醉来补救,而芬太尼、氯胺酮、丙泊酚和利多卡因(犬)等药物的CRI可能有效。此外,血液制品应用于同时发生的凝血障碍或术中出血的管理。安全结束麻醉后,术后密切监测至关重要。应使用外热源支持病患恢复正常体温;根据需要持续补充葡萄糖、正性肌力药物或血管升压药,监测BG和ABP;应在供氧的情况下继续评估SpO2,直至通气适当,并通过血气分析进行验证;建议持续心电图监测,尤其是危重病患,同时监测乳酸和尿量,维持循环容量;评估MMC和CRT、PCV/TS、凝血,有助于评估病患对血液制品的需求;在恢复期,肠内营养可以降低静脉补液量和液体超负荷的风险。此外,推荐使用胃肠保护剂和促动力药物;应根据每个病患制定合理的疼痛管理方案,通常包括CRI阿片类药物、氯胺酮或利多卡因。附:应避免或谨慎使用的药物

——END——

Reference

《CanineandFelineAnesthesiaandCo-ExistingDisease,2nd,》

作者:苏丽雪

来源:犬猫临床问

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